2024年3月5日8时许，位于浙江省温州市苍南县金乡镇的苍南县金乡镇宝铖标牌厂厂区内发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失95万元。
为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）和《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）相关规定，苍南县应急管理局受苍南县人民政府委托，牵头成立了由苍南县应急管理局、苍南县公安局、苍南县总工会、苍南县金乡镇人民政府等部门（单位）组成的苍南金乡苍南县金乡镇宝铖标牌厂“3·5”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请苍南县人民检察院参与事故调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质以及事故相关单位和人员的责任，提出了对事故责任者的处理建议。同时，针对本次事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，苍南金乡苍南县金乡镇宝铖标牌厂“3·5”一般机械伤害事故是一起因摩擦压力机机械设备老化、发生断裂的转动轴飞轮砸中作业人员导致死亡的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故设备基本情况
名称：双盘摩擦压力机 生产厂家：青岛锻压机械集团，型号：J66-300，公称力：6000KN，编号16022。
2018年该设备通过二手车交易市场转让给苍南县金乡镇宝铖标牌厂使用。
（二）事故单位概况
苍南县金乡镇宝铖标牌厂，类型：个体工商户，统一社会信用代码：92330327************983，经营者：陈**，住所：浙江省温州市苍南县金乡镇******，成立日期：2018年6月21日，经营许可项目：标牌加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（三）事故相关人员概况
1.陈**
苍南县金乡镇宝铖标牌厂负责人，女，45岁，身份证号码：330327************，住址：浙江省温州市苍南县金乡镇************。
2.陈**
苍南县金乡镇宝铖标牌厂员工，男，54岁，身份证号码：5135211************，住址：重庆市石柱县南宾街道************，是事故现场目击者。
（四）事故死者基本情况
陈**，苍南县金乡镇宝铖标牌厂员工，男，60岁，身份证号码：51352119************，住址：重庆市石柱县南宾街道************。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年3月5日7时许，陈**在苍南县金乡镇宝铖标牌厂操作双盘摩擦压力机进行作业，8时许，双盘摩擦压力机在作业时动作失控，陈**操作台上方的转动轴飞轮发生断裂直接掉落砸中陈**，造成陈**仰卧状平躺在地面上，且被转动轴飞轮压至身体上方。陈**听到摩擦压力机作业声音停止后，到现场查看情况，发现陈**发生事故后，迅速告诉负责人陈少林拨打120急救电话。直至120医护人员到达，将陈**送往医院抢救，经抢救无效死亡。
（二）事故应急处置情况
接到事故报警后，苍南县应急管理局、苍南县公安局金乡派出所、金乡镇人民政府负责同志立即赶赴事故现场，对事故现场进行拍照取证，要求并指导苍南县金乡镇宝铖标牌厂妥善处理事故善后工作。截至目前，事故善后工作已处理完毕，无不稳定因素。
三、事故原因分析
陈**安全生产意识淡薄，自我防护缺失，在岗位作业过程中，未开展岗前检查，未发现设备在长期运作过程中出现了转轴老化，并出现裂缝等安全隐患，双盘摩擦压力机在运作过程中转轴断裂，致飞轮脱落砸中自身导致死亡。
四、有关责任单位和人员存在的主要问题
（一）有关责任单位
苍南县金乡镇宝铖标牌厂，未履行《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规关于安全生产的规定，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）有关责任人员
陈**，系苍南县金乡镇宝铖标牌厂投资人，作为个体户负责人使用作业淘汰设备，未发现事故隐患，未对双盘摩擦压力机周边设置防护装置，未保证安全生产所必需的资金投入。
五、对事故责任者的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
陈**安全生产意识淡薄，自我防护缺失，在操作重双盘摩擦压力机之前，未对设备进行使用前检查，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
苍南县金乡镇宝铖标牌厂，未全面依法履行生产经营单位安全生产主体责任，安全生产责任制落实不到位；未严格开展安全生产教育和培训；未认真督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，是该起事故的责任单位。陈**，女，苍南县金乡镇宝铖标牌厂经营者；使用作业淘汰设备，未认真督促、检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未保证安全生产所必需的资金投入，对该起事故发生负有主要领导责任。建议应急管理部门依照《生产安全事故罚款处罚规定》的相关规定给予行政处罚。
六、事故防范整改措施建议
为认真汲取事故教训，举一反三，防止同类事故再次发生，对苍南县金乡镇宝铖标牌厂个体经营者陈少林提出以下防范措施及建议：
一是要深刻汲取本次事故的教训，认真剖析事故原因，牢固树立安全生产、安全发展理念，认真履行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的职责。
二是要落实企业安全生产主体责任，切实履行安全生产管理职责，加强对从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
三是要制定并严格落实本单位生产安全事故应急救援预案，切实组织从业人员进行各项生产安全事故演练，保证从业人员具备应急处置能力。教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
苍南金乡苍南县金乡镇宝铖标牌厂
“3·5”一般机械伤害事故调查组
2024年4月26日