2024年4月16日11时05分许，位于苍南县灵溪镇王宅村******内简易消防装置安装工程作业时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失118万元。
为查明事故原因，分清事故责任，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）和《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》（温政发〔2013〕68号）相关规定，苍南县应急管理局受苍南县人民政府委托，牵头成立了由苍南县应急管理局、苍南县公安局、苍南县总工会组成的苍
南灵溪厂房室内简易消防装置安装工程“4·16”一般高处坠落事故组（以下简称事故调查组），并邀请苍南县人民检察院参与事故调查。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质以及事故相关单位和人员的责任，提出了对事故责任者的处理建议。同时，针对本次事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，苍南灵溪厂房室内简易消防装置安装工程“4·16”一般高处坠落事故是一起因简易消防喷淋安装人员未取得高处作业资格，在作业时未按规定正确佩戴、系挂安全防护用具保证自身安全情况下进行施工，不慎坠落死亡的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）事故相关单位概况
1.浙江创龙建设有限公司
浙江创龙建设有限公司成立于2018年08月10日，注册地位于浙江省温州市龙港市************，法定代表人为曹**。经营范围包括许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。浙江创龙建设有限公司具有1处分支机构。
2.温州萧雄纸制品有限公司
温州萧雄纸制品有限公司成立于2020年06月04日，注册地位于浙江省温州市苍南县灵溪镇王宅村********，法定代表人为吴**。经营范围包括一般项目：纸制品销售；塑料制品销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：货物进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。
3.项目情况简介
王**2024年初与浙江创龙建设有限公司负责人曹**联系，借用浙江创龙建设有限公司资质进行消防设施类项目承包，曹**授权王**以浙江创龙建设有限公司名义前后签订4份合同。之后，曹**拒绝王**继续挂靠使用浙江创龙建设有限公司资质进行承包项目。王**在失去浙江创龙建设有限公司授权后，使用彩印的方式伪造浙江创龙建设有限公司公章用于骗取温州萧雄纸制品有限公司负责人吴**信任，冒用浙江创龙建设有限公司名义于2024年3月12日与温州萧雄纸制品有限公司签订厂房室内简易消防装置安装合同。
（二）事故相关人员概况
1.吴**
发生事故地点单位（温州萧雄纸制品有限公司）负责人，男，52岁，身份证号码：3303271972************，住址：浙江省温州市苍南县灵溪镇************。
2.王**
发生事故施工方负责人，男，54岁，身份证号码：3303271970**********，住址：浙江省温州市龙港市************。
3.曹**
浙江创龙建设有限公司负责人，男，59岁，身份证号码：3303271965************，住址：浙江省温州市苍南县龙港镇************。
（三）事故死者基本情况
王**，施工方负责人，男，58岁，身份证号码：3303271966************，住址：浙江省温州市龙港市************。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2024年4月16日11时05分许，位于苍南县灵溪镇王宅村************温州萧雄纸制品有限公司厂房室内简易消防装置安装工程在施工过程中，施工工人王**在离地三米多的脚手架上方进行消防喷淋安装作业，作业时未按规定正确佩戴、系挂安全防护用具。在作业的期间，脚手架失稳坠落，王**从高处跌落死亡。
（二）事故应急处置情况
接到事故报警后，苍南县应急管理局、苍南县公安局灵溪新区派出所负责同志立即赶赴事故现场，对事故现场进行拍照取证，要求并指导温州萧雄纸制品有限公司妥善处理事故善后工作。截至目前，事故善后工作已处理完毕，无不稳定因素。
三、事故原因分析
（一）直接原因
王**安全生产意识淡薄，自我防护缺失，在未取得高处作业操作证情况下，在3米多高的空中进行消防喷淋安装，未按规定正确佩戴、系挂安全防护用具，且在安装脚手架过程中未按规范工序安装，导致脚手架失稳坠落，对事故发生负有责任。
（二）间接原因
王**作为发生事故施工方负责人，冒用施工资质对项目进行承包作业，未启用具备专业资格人员进行高处作业，未能落实好主体责任，对现场作业安全管理和教育、培训不到位，未能及时发现制止作业人员的违规作业行为。
四、有关责任人员存在的主要问题
（一）王**
系发生事故施工方负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规关于安全生产的规定，未严格落实岗位安全责任，未掌握本职工作所需的安全生产知识，未对员工进行安全教育培训，违反安全生产规章制度和操作规程。
五、对事故责任者的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员
王**，发生事故施工方负责人，安全生产意识淡薄，自我防护缺失，未取得高处作业操作证上岗作业，未按规定正确佩戴、系挂安全防护用具，导致事故发生，对本次事故负有责任，鉴于其本人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
王**，发生事故施工方负责人。冒用施工资质对项目进行承包作业，且未雇用具备高处作业资格人员进行高处作业活动，对施工现场安全管理缺失，对施工人员安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未能及时发现制止作业人员的危险作业行为，对该起事故负有责任，由司法机关对其依法追究刑事责任。
（三）案件其他线索移交建议
在事故调查过程中发现，浙江创龙建设有限公司虽在此次厂房室内简易消防装置安装工程无出借资质挂靠行为，但在此前涉嫌出借资质允许他人以本企业的名义承揽工程行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第七十八条第一款、《中华人民共和国建筑法》第六十六条等相关法律规定，建议移送龙港市住建局立案处罚。
六、事故防范整改措施建议
灵溪镇人民政府要认真履行属地管理，加强辖区内厂房室内简易消防装置安装工程安全监管，定期对企业安全管理工作情况进行检查，督促企业及时修订完善安全生产管理规章制度和操作规程，督促企业安全员岗位责任制落实，大力查处无安全保护措施进行作业的违法行为，加大安全检查力度，加大安全生产违法行为曝光力度，增强安全监管防范意识。加大安全生产宣传力度，增强警示震慑效果，大力营造全民自觉守法的良好氛围，全面提高事故防范能力。
苍南灵溪厂房室内简易消防装置安装工程
“4·16”一般高处坠落事故调查组
2024年6月7日