苍南县医疗保障局关于2024年上半年工作总结和下半年工作思路的报告

今年以来，在县委县政府的坚强领导下，县医疗保障局党组坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以围绕中心服务大局为主线，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系未抓手，聚焦年初确立的各项目标任务全力推进，有力推动了主责主业、中心工作、重点任务有效落实。现将有关工作情况汇报如下：

一、2024年上半年工作总结

（一）在党纪学习教育中锻造苍南医保铁军。一是全面加强党的政治建设。严格落实党组意识形态工作责任制，组织开展意识形态分析研判1次。健全完善党组、党支部学习制度，主题党日学习6次，党组理论中心组学习7次，专题研讨2次，上专题党课2次，引导广大党员干部切实把习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神转化为推动医保发展的实际行动，确保中央和省市县委各项决策部署不折不扣得到贯彻落实。二是深入开展党纪学习教育。按照县委决策部署，原原本本学、逐章逐条学、联系实际学，推动《条例》入脑入心。今年以来，集中学习5次，邀请县纪委县监委派驻纪检监察组组长陈正排作《条例》解读，组织观看警示教育片2次，党组书记上《党纪》专题党课1次，签订党员干部廉政承诺书15份，开展岗位廉政风险点排查1次，排查出风险点22个，制定预防措施22条。三是全面打造清廉医保品牌。推动党建与业务深度融合，每月组织党员志愿者开展“医保惠民生·服务下基层”活动，与群众进行面对面沟通交流，点对点政策解读，并携医疗专家为群众义诊送药，今年以来，累计免费彩超1000余人次，赠送药品2万余元，进一步提升队伍服务意识、担当意识、廉政意识。

（二）在助力共同富裕中擦亮医保纾困品牌。一是深入推进全民参保计划。截至目前，我县基本医保参保人数为93.97万人，户籍人口基本医保参保率为99.79%，基本实现全民医保。二是推进惠民保和长护险扩面提质。今年我县温州益康保普惠版参保人数为23.33万人，参保率28.48%，续保率8.31%，均位列全市第2。温州益康保职工版参保人数为13.77万人，创历史新高。长护险参保人数为13.77万人，超额完成省民生实事任务。三是开展“医保纾困”迭代行动。全额资助2.4万余困难人员参保城乡居民医保，全额资助学龄前儿童、重点优抚对象、残疾人等共5.33万余人参保温州益康保。困难群众高额医疗费用综合保障率达83%以上。联合民政、残联等相关部门化解30名困难人员高额医疗费用125.59万元，共富基金支付43.72万元。实现困难群众资助参保率、医疗救助率、高额医疗费用化解率均达100%。

（三）在深化惠民改革中提升医保待遇水平。一是抓好医保支付方式改革。对当年度的医保基金收支情况进行分析，综合考虑基金收支、年度预算、政策调整、疾病爆发等因素，调整2023年度医保基金总额预算方案，完成2023年度住院DRG清算工作。落实中医药支付激励，积极引导中医医疗机构使用中医药。二是抓好药耗集中带量采购。今年以来，推进18个批次、373种药品和12个批次、20类医用耗材采购。完成3个批次57种药品年度约定任务量，指导定点医疗机构与企业签订304份中选药品购销合同，节约群众药耗费用约1000万元。三是抓好口腔种植专项治理工作。口腔种植医疗服务费用控制在3950元以下（三级医疗机构为4115元）；完成1180颗种植体采购量，完成进度超180%；单颗种植牙费用从均价10000元降至5000元以下，降幅超50%。

（四）在加强多重监管中守护医保基金安全。一是推动监管专业化。制定《定点医药机构安全体检综合巡查工作方案》，在全市率先成立领导小组，专班化项目化、清单式闭环式推进定点医药机构安全体检综合巡查工作，目前已开展13次综合巡查，二是推动监管常态化。开展2次定点医药机构自查自纠工作，退回违规医保基金250.92万元，追回率全市第1；今年以来，巡查定点医药机构111家，暂缓医保基金支付20家，暂停医保联网结算资格3家，暂停医保服务协议3家，行政处罚5家，追回医保基金27.74万元，处罚22.47万元。实地走访调查外伤报销18人次，挽回医保基金损失15.32万元。智能审核发现定点医药机构违规数据70226条，确认违规金额达317万。三是推动监管立体化。开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动，构建直播+公众号+阵地+流动宣传矩阵，开展定点医药机构欺诈骗保警示教育1次，引导定点医药机构、参保人遵守医保法律法规，共同守护医保基金安全。

（五）在推进增值服务中助力营商环境优化。一是延长“全省通办”服务链条。完善县、乡、村三级医保经办服务体系，落实22个医保事项“一窗受理”“一次办结”。二是深化“跨省通办”省域协作。开展苍南县-福鼎市医税“一体化”发展战略合作，着力打通数据壁垒和体制机制障碍，逐步推进两地医保经办服务一体化，今年以来，两地共办理医保业务986件。持续推进异地就医直接结算，截至目前，我县跨省异地就医住院结算率达86.73%。三是打造“高效办事”服务模式。落实生育待遇“免申即享”，截止目前，全县生育医疗费直接结算率达85.15%。推动“企业开办一件事”、“出生一件事”、“身后一件事”等跨部门“一件事”共建共享，一件事联办超1.5万笔。四是打造“暖心医保”直播品牌，今年以来，直播6期，累计吸引1万余人观看，私信互动评论400余条、解答群众咨询问题200余项。

二、存在问题

（一）关于医保经办能力方面。我县医保经办服务机构派驻人员占比过高，且派驻人员流动性较大、责任心不强，医保经办服务风险仍不同程度存在。

（二）关于医保基金监管方面。医保基金监管执法队伍专业化、职业化水平还不够高，医保监管人员不足，也缺乏医学、法律等专业背景，难以适应当前医保基金监管实际工作需要。此外，目前医保数据与公安、卫健、市监、财政等部门还未建立起高效的衔接通道，基金监管的数据共享和交换还不够顺畅。

（三）关于医保基金运行方面。2024年度我县城乡医保年度个人自筹标准已提升至580元，财政补助部分提升至每人1160元，参保群众和财政负担都加重。虽然我县城乡医保基金总体运行情况较稳定，仍有结余，但2023年城乡医保基金略有亏损，长期稳定运行的压力较大。

三、2024年下半年工作思路

（一）开展政策体系集成行动。做实、拓展基本医疗、大病保险、医疗救助、商业性补充医疗保险等“一站式”服务、异地实时结算和大额医疗及时反馈部门联动等措施，强化医保扶贫“兜底”功能，积极发挥医保在“因病致贫、因病返贫”难点上的“扩中、提低”作用，为我县高质量发展建设共同富裕示范区做出贡献。

（二）开展惠民改革提质行动。一是完成2024年度的总额预算工作，开展总额预算下基本医疗保险门诊按人头付费监督考核，建立健全改革付费政策体系和运行管理机制，逐步形成住院和门诊医保支付改革闭环。二是落实国家和省、市部署，完成药品耗材带量采购各批次周期的采购任务，提高执行率和按时结算率；全力抓好国家新版药品目录落地实施，确保群众按时享受药品目录待遇。三是助力三级分级诊疗。发挥医保支付杠杆作用，扎实推进基层医疗卫生高质量发展各项政策举措的落实，落实基层医疗服务价格改革，健全基层药品供应保障机制，助推“一院一特色”发展，鼓励基层卫生院申请长护险定点机构，开展康复、医养结合、安宁疗护等，助力基层强起来。

（三）开展基金安全守护行动。一是严要求、按时序圆满完成确保完成对定点医药机构巡查全覆盖及综合体检巡查工作。争取行政处罚案件数量，追回医保违规金额，处理定点医药机构家数等考核指标在全市名列前茅。二是持续开展医保医师考核，总结提炼先进做法和成熟经验，持续提升成果应用，进一步强化医保医师监管。三是进一步落实医保领域打击欺诈骗保协同监管机制，完善与检察院医疗保障数字协作机制，加强与公安、卫健、市监等部门间沟通协调，有效打击欺诈骗保行为。

（四）开展异地报销升级行动。强化统筹调度，加强异地就医业务协同，提高问题协同处理的实效性，持续开展报错问题“即知即改”常态化治理，落实跨省异地、省内异地就医费用直接结算应结尽结、应清尽清，进一步提高跨省住院费用直接结算率和资金清算时效。

（五）开展重点项目攻坚行动。一是全力做好下半年全省异地结算培训会筹备工作，办出特色、办出亮点、办得精彩。二是持续推动省市民生实事落地，实行医保参保人员“一地签约、全省共享基层门诊签约报销比例”、加强孤独症儿童医疗康复救治，孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平。三是持续推进公共服务“七优享”工作，确保各项重点指标保质保量完成。