温州市申士文具用品有限公司“1•4”一般高处坠落事故调查报告

  • 发布日期:2022-09-26
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  • 来源:苍南县应急管理局
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2021年1月4日13时许,在位于苍南县金乡镇朝阳路88号的温州市申士文具用品有限公司发生一起一般高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失102万元。

为查明事故原因,分清事故责任,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(浙江省人民政府令第310号)和《温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔2013〕68号)的有关规定,受苍南县人民政府委托,苍南县应急管理局牵头成立了由苍南县应急管理局、苍南县监察委员会、苍南县公安局、苍南县总工会、苍南县住房和城乡建设局等部门(单位)组成的温州市申士文具用品有限公司“14”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证,查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质,分清了事故责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时,针对事故暴露出的问题,提出了防范整改措施建议。

事故调查组认定,温州市申士文具用品有限公司“14”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故

一、基本情况

(一)事故相关单位概况

温州市申士文具用品有限公司(下称温州申士公司),类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91330********591XD(1/1),法定代表人:陈宗坤,实际控制人:陈孝敏,住所:苍南县金乡镇朝阳路88号,注册资本:伍佰万元整,成立日期:2004年10月28日,营业期限:2004年10月28日至长期,登记机关:苍南县市场监督管理局,经营范围:包装装潢、其他印刷品印刷(在印刷经营许可证有效期内经营);文具、笔记本、便签盒、相册、办公用品、塑木制品加工、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

(二)事故死者基本情况

王孝军,男,48岁,身份证号码:3**************8,住址:坑内村84号,建筑工人(水泥工)。

(三)事故相关工程基本情况

2019年初,温州申士公司总投资848万元的生产车间改建项目工程开工建设。2020年11月9日,该项目工程经竣工验收合格,同意使用。2020年12月,温州申士公司擅自决定在紧靠该项目工程主体建筑外墙处额外搭建一个防雨钢棚。该防雨钢棚搭建工程建筑面积:约250平方米,承包人:夏法良,承包范围:钢棚及钢筋绑扎、浇混凝土、地面砌砖90厘米、粉刷,造价:每平方米200元,共计50000元(暂定),工期:30天(20201210日至20211月8日)。

二、事故发生经过和应急救援情况

温州申士公司因生产经营需要,在生产车间改建项目工程竣工之后,决定额外搭建一个防雨钢棚。2020年12月5日,温州申士公司与夏法良(个人)签订《工程承包协议书》,将防雨钢棚搭建工程发包给夏法良。2020年12月20日,夏法良带领4名钢筋工进场施工,于2021年1月3日完成搭建钢筋框架作业。2021年1月4日,夏法良带领8名水泥工进场,开始进行浇筑混凝土作业。当日下午13时许,其中一名水泥工王孝军在离地面4米以上的防雨钢棚顶部浇筑混凝土时,摔落至地面,头部着地,大量失血。周围人员发现后,拨打110120电话求助。随后,110民警及120救护人员立即到场处置,经120救护人员现场检查,确认王孝军已当场死亡。

三、事故直接原因

王孝军未经安全生产教育和培训,未正确佩戴和使用安全帽、安全带等劳动防护用品,在未设置临边防护设施的防雨钢棚顶部进行作业时,从离地面4米以上的高处坠落至地面。

四、有关责任单位和人员存在的主要问题

(一)温州申士公司未经审批,擅自在厂区内搭建防雨钢棚,并将该防雨钢棚搭建工程发包给不具备承包资格的个人。开始施工后,温州申士公司未严格落实安全生产主体责任,未对作业人员进行安全生产教育和培训,未在作业现场设置安全可靠的临边防护设施,对作业人员管理不到位,对作业现场管理不到位。

(二)温州申士公司实际控制人陈孝敏未履行《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规赋予的安全生产管理职责,未建立、健全安全生产责任制,未组织制定并实施安全生产教育和培训计划,未督促、检查安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

(三)苍南县综合行政执法局金乡综合行政执法中队通过日常巡查于20201228日(事故工程开始施工后第九日)发现温州申士公司在厂区内违法搭建防雨钢棚,当场开具《责令限期改正通知书》(苍综执责改字[2020]04-039号),责令温州申士公司立即停止违法行为、15日内自行改正。温州申士公司收到《责令限期改正通知书》后,未停止违法行为,未自行改正,继续违法搭建防雨钢棚直至20211月4日(事故工程开始施工后第十六日)事故发生。苍南县综合行政执法局金乡综合行政执法中队本应该就此事向县综合行政执法局(县“三改一拆”办)汇报,并由县综合行政执法局(县“三改一拆”办)抄告金乡镇人民政府,但其在发现温州申士公司违法建设行为后,仅开具了《责令限期改正通知书》,而没有采取其他有效措施及时制止和严肃查处该违法建设行为,之后也没有及时发现温州申士公司继续实施违法建设行为,存在监管不到位的情况。

五、对事故相关责任单位和人员的处理意见

(一)依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,温州申士公司对本次事故负有主体责任,建议苍南县应急管理局对温州申士公司依法予以行政处罚。

(二)依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定,温州申士公司实际控制人陈孝敏对本次事故负有领导责任,建议苍南县应急管理局对温州申士公司实际控制人陈孝敏依法予以行政处罚。

(三)王孝军安全生产意识淡薄,自我防护意识缺失,在未经安全生产教育和培训的情况下,盲目进入未设置临边防护设施的作业现场进行浇筑混凝土作业,且在作业时未正确佩戴和使用安全帽、安全带等劳动防护用品,对本次事故负有直接责任,鉴于其本人已在事故中死亡,不再追究其相关责任。

(四)苍南县综合行政执法局金乡综合行政执法中队队长兼辖区责任人林成都、辖区责任人金云杰履行职责不到位,没有采取有效措施及时制止并严肃查处辖区内新发生的违法建设行为,放任温州申士公司违法搭建防雨钢棚的行为持续存在直至事故发生,对本次事故负有监管责任,建议苍南县纪委县监委对林成都予以警告处分,对金云杰予以诫勉谈话处理。

六、事故防范整改措施建议

(一)温州申士公司要认真吸取本次事故的教训,举一反三,认真履行《中华人民共和国安全生产法》和《浙江省安全生产条例》等法律法规规定的职责。一是要建立、健全安全生产责任制,全面落实生产经营单位安全生产主体责任。二是要制定并实施安全生产教育和培训计划,切实提高作业人员的安全生产意识和安全知识水平。三是要强化作业现场安全管理,设置安全可靠的临边防护设施,保障作业人员人身安全,杜绝类似事故发生。四是建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度,及时发现并消除事故隐患。五是依法依规进行建筑施工活动,自行拆除违法搭建的防雨钢棚。

(二)苍南县综合行政执法局要严格贯彻执行城乡规划方面的法律、法规、方针、政策,加强对新增违法建筑和违法建设行为的巡查整治力度,按照“新增违法建筑实行零容忍”的要求,发现一起,查处一起,即查即拆,形成高压态势。

 

温州市申士文具用品有限公司

“14”一般高处坠落事故调查组

2021年4月27