苍南县医疗保障局2021年工作总结和2022年工作计划

     一、2021年工作总结

2021年，苍南县医保局坚持以人民为中心，深入贯彻落实中央和省市县委决策部署，围绕跨越式高质量发展建设共同富裕示范区县域样板的重大使命，聚焦人民群众最关心、最现实的医疗保障问题，抓改革、惠民生、强基础，完善制度体系，深化医保领域改革，强化基金监管，努力提升经办服务质量，全力打造优质高效医疗保障服务品牌，推动我县医疗保障事业再上新台阶。

（一）聚力市级统筹，基本医保待遇水平进一步提升。全力推进市级统筹工作，实现医保待遇与市本级一致。城乡医保一级、二级、三级定点医疗机构县内住院报销比例分别为90%、80%、70%，县外市内住院报销比例由50%提高到60%，市外住院报销比例由40%提高到50%。城乡医保门诊报销实现市内两定医药机构直接结算，门诊报销范围由县内定点医疗机构扩大到全市定点医疗机构和定点零售药店。高血压、糖尿病等14种慢性病在基层医疗机构报销比例为60%（其中肺结核参保人的报销比例为70%）。大病保险报销比例由60%提高到70%，切实提高群众医保待遇水平。

（二）聚识共同富裕，困难群众就医负担进一步减轻。建立健全困难群众精准识别机制、高额医疗费用监测预警和协同化解机制、医疗救助综合保障长效机制，实现医疗救助对象应保尽保、应救尽救。2021年共资助26017名困难人员参保2022年度城乡居民医保，资助金额1066.70万元；资助26112名困难人员参保全民商业补充保险（温州益康保），资助金额470.02万元。实现对困难群体基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险“四重保障”全覆盖。医疗救助对象报销比例由65%提高到80%，全年共为困难人员提供5.73万人次住院救助和19.61万人次门诊救助，累计发放医疗救助资金3561.12万元。落实困难人员大病保险倾斜政策，困难人员大病保险起付线降低一半，报销比例比一般人员高10%，达到80%且不设封顶线。常见病、慢性病在县乡村三级医疗机构（全县定点医药机构204家，其中定点医疗机构51家，村卫生室104家，定点零售药店49家）获得及时救治。全面开展困难人员个人自负5万元以上医疗费用化解工作。按照“一事一议、一人一议”原则，积极对接财政、民政、慈善组织等部门团体，加强部门协作，实现2020年11名困难人员高额医疗费用清零目标，共计化解医疗费用74.75万元。

（三）聚焦数字赋能，医保公共服务能力进一步增强。全力打造“暖心医保”服务品牌，坚持创新服务方式和传统服务方式两条腿走路，构建高效便捷医保服务体系。紧扣数字化改革，推动“政务2.0”迭代升级，依托浙里办APP，实现24个医保事项全程网办。开发医保零星报销智能审核系统，依托区块链电子票据平台，通过OCR（光学字符识别）技术智能收件和流程再造，打通医保零星报销经办服务“最后一公里”，实现医保费用零星报销“免材料”“不见面”“零次跑”。同时深化基层延伸办，将24项高频业务下放至全县18个乡镇及片区，构建15分钟医保便民服务圈，实现医保事项“就近办”。

（四）聚集医保改革，医保基金使用效率进一步提高。深化支付方式改革，全面实施住院按DRG结合点数付费、门诊按人头付费，引导规避医生的不规范行为，支持基层医疗机构发展，有效控制医疗费用不合理增长。稳步推进药品耗材集中带量采购，有效挤压药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为，自2019年12月实施以来，改革成效显著，中选药品平均降价幅度达50%以上，最高降幅达98%。尤其是慢性病和重病患者获得感强烈，例如慢病药瑞舒伐他汀钙片中选前是1.75元/片，中选后只有0.1308元/片，降幅92%，再如抗癌药吉非替尼片中选前是228元/片，中选后只有54.7元/片，降幅76%，患者药品费用负担明显减轻。截至2021年底，全县累计节约医药费用近1亿元。

（五）聚势基金监管，医保基金安全红线进一步守牢。深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。组织业务骨干对外伤报销等疑点案件进行分析走访调查，2021年，共计走访调查疑点材料50份，不予支付基金42万元。实行定点医药机构巡查全覆盖，并创新性开展医保大数据平台监管。全覆盖巡查204家定点医药机构，责令整改23家，暂停医保定点10家，扣除医保医师积分28人，取消医保定点3家，公安立案2件，移交纪检部门1件，约谈62人次，追回违规医保基金253.64万元，追回违规医保基金金额位列全市第1。同时率全省之先建立参保人个人信用分查询平台，在全市率先实现参保人应用场景落地。切实守护好老百姓的“救命钱”。

二、2022年工作思路

2022年，全县医疗保障工作的总体要求是：高举习近平新时代中国特色社会主义思想伟大旗帜，深入贯彻党的十九大及历届全会精神，弘扬伟大建党精神，忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，紧扣学习宣传贯彻党的二十大、省第十五次党代会、市第十三次党代会、县第十次党代会这条主线，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为引领，围绕中心、服务大局，紧扣打造“幸福医保”目标定位，重点开展“医保纾困•携手共富”行动、市级统筹提升行动、智慧医保攻坚行动、医在苍南协同行动、基金监管亮剑行动、经办服务示范行动等“六大行动”，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

（一）开展“医保纾困·携手共富”专项行动，打造医保助力共同富裕标志性成果

1.扎实推动“医保纾困”政策落地。5月底前出台《苍南县“医保纾困·携手共富”专项行动实施方案》，全额资助困难群众参加商业补充保险2.5万人，救助经多重保障后自负费用仍超5万元以上的高额医疗费用困难群众37人以上，设立200万元左右规模“慈善医疗救助共富基金”，提高困难群众综合保障率，建立防范化解病贫长效机制，实现困难群众资助参保100%、医疗救助100%、高额费用化解100%。

2.推进长期护理保险。按照温州市长期护理保险实施方案，力争年底前完成职工参保9万人的目标，确保医务人员服务比不低于1:8。

3.大力推广全民健康补充医疗保险。对标对表“5529”考核体系，始终坚持自愿参保原则，加强精准宣传引导，做到应知尽知、愿保尽保。督促承办机构切实履行赔付责任，完善“一站式”理赔结算系统，优化理赔服务保障，确保把好事办好。

4.巩固扩大参保覆盖面。有序推进农业转移人口市民化，以灵活就业人员、新业态从业人员等为重点人群扩面征缴，做好重复参保清理工作，确保全县户籍人口医疗保险参保率99％以上。

（二）开展市级统筹提升行动，扎实做好市级统筹“后半篇文章”

5.推动制度政策统一。按照市医保局统一部署，调整筹资标准和待遇政策，推动健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇，持续完善居民“两病”门诊用药保障机制。聚焦助力儿童友好型城市建设，完善生育医疗费、生育津贴等生育保险配套政策措施，扩大生育保险覆盖面，健全生育保险费率确定和动态调整机制，执行与职工基本医保相同的关系转移接续办法，探索推出生育保险“无申享”服务等，减轻生育负担。

6.做实基金统收统支。执行全市统一的预决算管理和日常报表编制审核，建立健全预决算编制联合工作机制，完成2021年基金决算，11月底前完成2023年基金预算。做好市级统筹基金归集和城乡个人缴费部分上解。推进总额预算管理。

7.落实管理服务一体。执行全市统一的服务规程，推进业务流程再造，规范基层经办事项范围、办理权限和办理流程，推动同城同待遇、同城通办。

（三）开展智慧医保攻坚行动，打造县域医保治理现代化样板

8.全业务迭代系统升级。聚焦医保服务，做好省系统县级运维，确保参保人顺利就诊购药。聚焦数据治理，向上争取数据共享、推动部门间基础数据交互，为医保数据分析和决策夯实基础。

9.全领域保障信息安全。进一步加强医疗数据和医保个人隐私保护管理。盯紧医保信息服务运行，确保做到问题早发现、早控制、早处置。建立健全医保信息安全闭环管理机制，实现安全管控与运维一体化。

10.全面推进医保数字化改革。进一步完善医保零星报销智能审核系统。推进“医保特殊人员一件事”服务场景实施，以数字化优化、重塑医保治理和服务，打造医保数字化、精细化管理新标杆。

（四）开展医在苍南协同行动，让群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务

11.深化医保支付方式改革。建立健全总额预算管理机制，严格控制医保基金支出非合理增长，促进医、药、保协同联动。深化DRG支付方式改革，重点优化“一老一小”特殊分组，确保全省统一的病组目录及编码入组率达到99%、力争99.5%。根据市医保局部署统筹推进门诊按人头、按病组支付方式改革。完善家庭医生签约服务与分级诊疗制度相结合的医保支付机制。对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。

12.持续落实药品耗材常态化集采任务。稳步推进药品和高值医用耗材集中带量采购政策高质量落地，执行市医保局开展的市级联合集中带量采购工作，引导医生、患者形成合理用的用药用耗习惯。鼓励定点民营医疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购。提高约定采购量报量科学性，提高集采中选产品执行率和药耗按时结算率，做好动态监测管理。开展对公立医疗机构药品耗材网上采购情况督查行动，规范医疗机构采购行为和秩序。

13.加快推进医疗服务价格改革。按照市局科学合理的价格形成机制和灵敏有度的触发调整机制，持续优化医疗服务价格结构。执行市局有关基层医疗服务价格改革的任务及其他相关工作。

（五）开展基金监管亮剑行动，确保医保基金安全运行

14.健全监测预警机制。逐季、分险种对全县医保基金收支情况、参保人各级医疗机构就诊情况等核心指标开展统计分析，及时研判风险、提出建议，有效提升基金精细化管理水平。

15.健全智能监控机制。深入推进信用数字监管，建立医保医师考核云监管平台，完善配套制度，出台《苍南县医保医师考核云实施方案》和《苍南县医保医师考核管理实施细则（试行）》,建立健全“事前提醒、事中控制、事后审核”监管系统，探索推动“人脸识别”等技术应用，实现智慧化、实时化、高效化。

16.健全立体监督机制。集中开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”主题宣传月活动，重点落实“十个一”举措。贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范开展举报投诉处理工作。充分发挥医保基金社会监督员作用。

17.健全重点监管机制。聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等重点问题重点领域，加强大数据分析应用，按季筛查问题线索，常态化开展专项稽核、重点稽核，以点带面推进全县“三个覆盖”日常监管，重点开展打击一批违规行为、查处一批重点案件、曝光一批典型案件、树立一批先进典型、建立一批长效机制“五个一批”。

18.健全绩效评估机制。系统开展基本医保基金绩效评价，明确基金收入质量、待遇保障质量、基金监管质量等8方面39项指标，力争绩效评价结果达到全市领先水平和全省中上水平。

（六）开展经办服务示范行动，争创省市医保服务示范工程

19.开展“经办服务示范年”建设。聚焦省“经办服务示范年”建设要求，贯彻落实《温州市医疗保障服务管理体系建设实施方案（2022—2025）》和《苍南县三级医保管理服务体系建设实施方案》等文件精神，扎实开展示范点建设工作，力争11月底前建设1个市级窗口示范点、2个基层示范点和1个定点机构示范点。以入选县政府十大民生实事为契机，全力推进三级医保服务管理体系建设，建立村级医保工作站，提升乡镇、村社医保经办服务能力，创新推进县域医保经办服务一体化新格局，构建“15分钟医保便民服务圈”。

20.推进“互联网+医保”发展。推进医保电子凭证和身份证直接结算，医保电子凭证结算率力争40%以上。“网上办”“掌上办”可办率达100%，办结率稳定在80%以上，力争“浙里医保”浙里办端普及率和好评率综合排名全市前列。建立以OCR智能零星报销系统为核心的场景应用，破解零星报销难题。

21.深化异地就医直接结算。进一步扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构联通范围，持续提升跨省异地就医定点医疗机构开通率。

22.加强定点医药机构协议管理。推广定点准入“双随机”现场核查模式。按照“总量控制、有进有出”的双向流动原则实施动态调整。强化医保支持养老发展，2022年底争取至少一家养老机构内设医疗机构纳入医保定点协议管理。

23.积极稳妥做好疫情防控工作。严格落实常态化疫情防控要求，继续落实好“两个确保”等政策措施，加强资金保障，及时完成新冠肺炎医疗费用和新冠病毒疫苗及接种费用结算，全力做好保救治、保两定、保病人、保服务等各项保障工作。