关于做好2021年度城乡居民基本医疗保障工作的通知

各乡镇人民政府，县直属各有关单位：

为进一步完善城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，确保城乡居民医保工作可持续性开展，根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2020年城乡居民基本医疗保险工作的通知》、《浙江省税务局 人社厅 财政厅 医保局关于做好2020年城乡居民两费参保征缴工作的通知》、《温州市人民政府关于印发温州市全民基本医疗保险办法的通知》、《关于进一步健全大病保险制度的通知》、《温州市建立健全基本医疗保险慢性病门诊保障制度的实施方案》精神，结合本县实际，经县人民政府同意，现就做好2021年度我县城乡居民医保工作有关事项通知如下：

一、工作目标

全面实施全民参保计划，做好参保情况清查，提升参保信息质量，清理重复参保，稳定持续参保，减少漏保断保，实现应保尽保。在县政府的统一领导下，医保、财政、税务、乡镇等部门通力协作，力争在11月底前完成城乡居民医保费个人缴纳部分主要征收工作，12月中旬完成收尾记账等工作。2021年全县户籍基本医疗保险参保率稳定在99%以上，并确保贫困人口基本医保参保率达到100%。

二、参保对象

（一）具有本县户籍的非从业人员；

（二）本县中小学（含职高）、幼儿园的在册学生儿童；

（三）持有本县居住证的非本县户籍的非从业人员可选择参加本县城乡居民医保；

（四）国家、省、市规定的其他人员。

三、筹资标准

（一）2021年度苍南县城乡居民医保（含大病保险）筹资标准为1300元/人，其中财政补助890元/人，个人缴纳410元/人；

（二）特困供养人员、孤儿、困境儿童、持有《中华人民共和国残疾人证》的居民（苍政发〔2017〕36号）、农村独女户或二女户家庭女儿本人及其父母（苍人口计生〔2005〕17号）、县重点优抚对象（温民优〔2009〕50号）、现役军人父母（温政发〔2016〕46号）、2021年度出生且父母一方已参加我县城乡居民医保的新生儿及其他建档立卡低收入农户的个人缴纳部分由县财政承担；

（三）最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员的个人缴纳部分由县、乡镇两级财政各承担50%；

（四）大中型水库移民直补对象个人缴纳部分由个人和县财政各承担50%（苍政办〔2013〕190号）。

四、参保登记

本通知发布之日起至2020年11月25日，为集中参保登记时间。

（一）本县户籍的非从业人员（含中小学、职高、幼儿园的在册学生儿童）到户籍所在社区（村、居）以户为单位进行参保登记，做到应保尽保；

（二）非本县户籍的县内中小学（含职高）、幼儿园的在册学生儿童由其所在学校、幼儿园统一登记后，报送到学校、幼儿园所在社区（村、居）办理参保登记手续；

（三）持有本县居住证的人员到居住地所在社区（村、居）办理参保登记手续。

五、缴费时间

（一）2021年度城乡居民医保个人缴费时间截止至2020年12月25日，符合本县城乡居民医保参保条件的人员（个人不需缴纳城乡医保费的政策优惠人员除外），因各种原因未在规定缴费时间段内缴纳城乡居民医保费的，从2021年1月1日开始，可按个人缴纳标准给予补缴，从参保缴费次日起计算第90天后开始享受2021年度剩余时间的城乡居民医保待遇。

（二）符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大中专毕业生等人员可以在户籍迁入登记之日起3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度城乡居民医保个人缴纳金额后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（三）职工基本医疗保险参保人员退休时未能一次性补足规定年限职工医保费或享受失业保险待遇期满后，符合城乡居民医保参保条件的，可在办理退休手续后或享受失业保险期满后3个月内办理城乡居民医保参保手续，缴纳当年度城乡居民医保个人缴纳金额后，从缴费次月起享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

（四）城乡居民医保参保人员缴费当年转为参加职工医保的，在缴费次月开始享受职工医保门诊统筹待遇，在连续缴满职工医保费 6 个月后的第 7 个月起享受职工医保住院统筹待遇，连续缴纳职工医保费 6 个月内发生的住院医疗费用按城乡居民医保待遇执行（跨年度未参保城乡居民医保的除外）。职工医保参保人员在享受住院统筹待遇等待期期间，符合城乡居民医保参保条件的，可以参保城乡居民医保。

（五）连续缴满3个月以上职工医保费的职工基本医疗保险参保人员转为参保城乡居民医保的，对符合城乡居民医保参保条件，缴纳当年度城乡居民医保个人缴纳金额后，从缴费次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

（六）新生儿父母一方参加城乡居民医保的，新生儿不需缴纳当年度城乡居民医保费，从第二年起按规定缴纳城乡居民医保费，出生当年按以下规定享受城乡居民医保待遇：

1.出生3个月内办理参保手续的，即可享受当年度城乡居民医保待遇；

2.出生3个月之后办理参保手续的，从参保次月起享受当年度剩余月份的城乡居民医保待遇。

六、缴费方式

（一）银行签约扣缴

参保人在完成参保登记后，通过以下三种方式签订代扣协议，签约后将自动从已签约的银行卡中扣款，完成缴费：

1.银行签约。带身份证、银行卡前往苍南农商行、工行、农行、建行、中行、邮储银行和温州银行办理签订代扣协议，可以为本人或者为他人代扣。

2.支付宝签约。打开支付宝，进入“市民中心”，在“政务”服务分类中，点击“社保费缴纳”（也可以直接搜索“社保费缴纳”），或通过支付宝扫码进入“社保费缴纳”界面。点击“银行缴费协议”添加缴费协议，绑定社保费代扣银行卡，该签约方式可以为本人或他人签订代扣协议，但仅支持参保人本人的银行卡。

3.微信签约。打开微信，小程序搜索“浙江税务社保缴费”。点击“我要办理”，添加人员信息后，点击“银行缴费协议”功能，支持签约参保对象本人银行卡。

（二）支付宝或微信直接缴费

1.打开支付宝，进入“市民中心”，在“政务”服务分类中，点击“社保费缴纳”（也可以直接搜索“社保费缴纳”）。选择“我为自己缴”或“我帮他人缴”，或打开支付宝扫码进入缴费界面,实现为自己和帮他人缴费。

2.打开微信，小程序搜索“浙江税务社保缴费”。点击“我要办理”，添加人员信息后，点击“社保费缴费”，出现需缴纳的信息，选择需要缴费的信息后，点击“去支付”，按提示完成支付即可。

（三）银行窗口直接缴费

通过县农商行、工行、农行、建行、中行、邮储银行和温州银行等7家银行窗口缴纳城乡居民医保费。

七、医保待遇

坚持公平普惠，加强基本医保主体保障功能。巩固住院待遇水平，县域内定点医疗机构政策范围内住院费用支付比例保持在75%以上。强化门诊共济保障，全面落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制。逐步缩小个人医疗费用政策范围内报销比例与实际报销比例间差距。

（一）住院医保待遇

2021年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院费用按以下规定支付：

1.最高限额。在一个年度内，符合基本医疗保险规定范围的住院费用最高限额20万元。

2.起付标准。一个年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。

3.报销比例。符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过最高限额的住院医疗费用，统筹基金不予支付；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，按以下比例支付：

（1）在苍南县、龙港市范围内的乡镇卫生院住院的，城乡居民医保基金支付85%，个人自负15%；

（2）在苍南县、龙港市范围内的其他医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%；

（3）在苍南县、龙港市外温州市内医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（4）在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%；

（5）特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和其他建档立卡低收入农户等贫困人群住院费用支付比例在原设定的基础上提高5%。

（二）普通门诊医保待遇

2021年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：

1.本县城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的乡镇卫生院、医保联网结算村级医疗机构，不设起付标准。一个年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，按以下比例支付；

（1）在苍南县、龙港市范围内的乡镇卫生院、医保联网结算村级医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（2）在苍南县、龙港市内其他定点医疗机构就医或定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%；

（3）在苍南县、龙港市外温州市内定点医疗机构就医或定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%；

（4）高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）、高脂血症、癫痫等14种慢性病在苍南县、龙港市范围内的乡镇卫生院及医保联网结算村级医疗机构门诊治疗报销比例60%（其中肺结核报销比例70%），其他医疗机构报销比例35%（其中高血压、糖尿病报销比例50%），定点零售药店报销比例35%。长期异地居住人员慢性病可在居住地指定定点医疗机构门诊就医，按以上规定予以报销。所有医保定点医疗机构放宽慢性病门诊配药时限，可根据病情需要，一次处方医保用药量从4周延长到12周。

2.超过最高限额的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（三）特殊病种门诊医保待遇

各类恶性肿瘤的治疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析和血液透析、系统性红斑狼疮的治疗、再生障碍性贫血的治疗、血友病的治疗、精神分裂症治疗、重症情感性精神障碍治疗、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）、儿童孤独症治疗等病种门诊治疗纳入城乡居民医保特殊病种门诊范围，经医保经办机构（县政务服务中心二楼医保窗口）核实登记备案后，其确诊后用于该特殊病种治疗的门诊医疗费用按住院待遇标准予以报销。

（四）大病保险报销待遇

一个医保年度，大病保险起付标准为23500元，参保人员在一个医保年度内因住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险报销后超过起付标准至封顶线（352500元）以下的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围，支付比例为60%。其中，特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员和其他建档立卡低收入农户等贫困人群,起付标准为11750元,不设封顶线，支付比例为65%。大病保险由市级统筹，本规定与上级规定不符的，按上级规定执行。

（五）其他医保待遇规定

1.参保人员住院每床日床位费城乡医保基金支付金额由35元提高到45元。

2.患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病的0—14周岁（含14周岁）儿童，医疗费用报销标准按照《苍南县提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。

3.因急症在医疗机构急诊室抢救无效死亡的，其产生的急诊医疗费用按住院报销比例予以报销；因急症在非定点医疗机构住院治疗的，待病情稳定之后应及时转诊到定点医疗机构就诊，因急诊产生的医疗费用可以予以报销（提供该非定点医疗机构急诊证明）。

4.参保人员因病情需要到县外省内定点医疗机构住院治疗的不需要办理转诊备案，到省外就医实行备案管理制度，参保人员应按规定办理备案登记手续。一个年度内第一次未按规定办理跨省就医备案登记手续或办理备案登记后不使用“社会保障•市民卡”结算的、在省内已开通联网结算的定点医疗机构就医未使用“社会保障•市民卡”直接结算的（因技术故障等客观因素导致不能刷卡的除外），报销比例在原设定基础上降低5%，第二次降低10%，第三次降低15%。

5.参加城乡居民医保的本县户籍非从业参保人员，可转为参加职工医保。参保人员达到国家法定退休年龄时，其2018年4月1日前的城乡居民医保（新农合、城乡合作医疗）缴费年限按6年折1年的标准折算为职工医保缴费年限,2018年4月1日后缴费年限按5年折1年的标准折算。折算后不足1月的按1月折算。其中，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民缴费年限不能折算为职工医保缴费年限。

八、注意事项

（一）参保人员不得重复享受基本医疗保险待遇，已享受本县范围外的其他统筹地区基本医疗保险待遇的，其医疗费用本县医保基金不予支付。

（二）已签约扣款的参保人员应在签约账户中存入足额资金供银行扣款。如因参保人签约账户余额不足等原因造成未能成功扣款的，经催缴后至缴费截止日期仍未缴纳的，视为参保未生效，按符合参保条件逾期未缴费处理。

（三）同时享受商业保险报销待遇的参保人员，应到商业保险公司办理有关手续后，持报销材料原件到城乡居民医保经办机构申请报销。

（四）参保人员因各种原因导致医疗费用原始票据遗失或灭失的，应出具加盖就诊医疗机构财务专用章的原始发票存根联复印件，并填写《参保人员医疗费用收据遗失申请报销承诺书》，在当年城乡居民医保实施年度结束后三个月内，其医疗费用由县医保中心统一受理报销。

（五）参保人员2021年度发生的医疗费用，应在2022年12月31日前办理报销手续（办理报销时，需处于本县城乡居民基本医疗保险在保状态），逾期未办理报销手续的城乡居民医保基金不予支付（因不可抗力或存在法律纠纷等特殊情况除外）。对在两个参保年度之间跨年度连续住院的医疗费用，按出院时的年度为准进行报销。

九、工作要求

（一）强化责任，精心组织

建立城乡居民医保工作考核机制，将城乡居民医保工作纳入2021年度乡镇工作目标管理责任制考核。各乡镇要根据县政府的统一部署，及时召开动员大会，深入开展城乡居民医保宣传动员、政策解读、筹资业务培训等工作，并将参保任务和要求层层分解，落实到社区、村（居）、到人。对在本镇参保的人员，按户籍所在的村（居）做好参保登记，其中非本县户籍的凭居住证（学校、幼儿园在册学生儿童除外）按户籍所在县（市）做好参保登记。对本镇户籍未参保人员按户籍地做好信息登记工作。准确把握时间节点和具体要求，确保户籍人口参保率达到99%以上的参保目标。

（二）职责分工，共同监管

县医保部门负责制定和调整城乡居民医保政策，配合做好各级财政补助资金的划拨和核算，抓好城乡居民医保待遇落实和管理服务；各乡镇负责城乡居民医保参保扩面、参保信息完善和医保费催缴工作；县财政部门负责城乡居民医保费预算编制和调整，做好城乡居民医保费征缴相关经费保障等工作，确保财政补助拨付到位；税务部门要做好城乡居民个人缴费征收工作，负责将城乡居民医保费缴费明细信息、退费受理信息及时传递给医保部门；县教育局负责全县学校、幼儿园学生儿童参加城乡居民医保组织工作，学校、幼儿园做好本校（园）学生儿童参保的组织动员及非本县户籍学生儿童参保登记并报送所在村居进行参保确认工作；县民政局负责确定并提供符合补助条件的特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、困境儿童、大中型水库移民直补人员名单；县卫健局负责确定并提供农村独女户或二女户家庭女儿本人及其父母名单；县退役军人事务局负责确定并提供县重点优抚对象、现役军人父母名单；县残联负责确定并提供持《中华人民共和国残疾人证》的居民名单；县农业农村局负责确定并提供符合补助条件的其他建档立卡低收入农户名单。各部门间要加强业务协同和信息沟通，做好宣传引导和舆情监测，合理引导预期，做好风险应对，并于2020年11月10日前将符合条件的政策优惠人员名单信息发送给各乡镇及县医保中心。

（三）防范骗保，建立诚信

县医保部门要加强经办机构人员队伍和制度建设，完善报销流程。加大骗保稽核工作力度，严厉打击骗保行为，确保基金安全运行。完善定点医药机构协议管理，建立健全准入和退出机制，规范和强化医保协议。建立城乡居民医保协议医生制度，对违反制度造成不良后果的协议医生，暂停或取消其协议资格，对参与骗保的就诊医生及有关工作人员，按照有关规定从严处理。对存在出借、转让或冒用“社会保障•市民卡”就医等套取医保基金行为以及伪造处方、病历、费用票据、隐瞒或伪造外伤事实等骗取医保基金行为，经核查属实的，取消参保人当年度剩余时间的城乡居民医保待遇并列入诚信黑名单，构成犯罪的，移交公安部门，依法追究刑事责任。

十、其他

本通知实施前有关规定与本通知不符的，按本通知执行。

   苍南县医疗保障局              苍南县财政局              国家税务总局苍南县税务局                                                                                                        2020年11月5日

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苍南县医疗保障局办公室                                         2020年11月5日印发

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