苍南县人民政府关于推进我县职工医疗互助保障工作的实施意见

附件2

温州市在职职工医疗互助保障暂行办法

　　为进一步完善在职职工医疗互助保障体系，缓解在职职工患病住院费用的经济负担，根据浙江省总工会《推进我省职工医疗互助保障制度建设的指导意见》，结合温州实际，特制定本办法。

保障对象

第一条 凡在我市辖区范围内机关、企事业单位，年龄在16至60周岁的在职职工（包括合同制职工、劳务派谴工、聘用期超过一年的临时职工）。

　　第二条 职工申请参加职工医疗互助保障，由所在单位工会以团体形式组织参加。单位职工人数100人以上的参加人数不低于80%，100人以下的单位要全体参加。

参保手续

第三条 参加本办法的在职职工名册一份(用电脑打印并加盖参保单位工会印章)和U盘保存的电子版一份（内容包含：序号、姓名、性别、身份证号、用EXCEL格式制作），温州市区基层工会（包括4个区）报送温州市职工互助互济会。各县（市）基层工会报送当地总工会职工服务中心。

保障项目与会费标准   

　　第四条 为适应广大职工和基层单位的不同需求，本办法设立了8项职工医疗互助保障项目，分别不同的会费标准。

　　1.职工住院医疗互助保障，会费标准38元／人·年；

　　2.职工意外伤害互助保障，会费标准26元／人·年；

　　3.职工大病医疗互助保障，会费标准22元／人·年；

　　4.职工综合医疗互助保障，会费标准70元／人·年；

　　5.职工住院与意外互助保障，会费标准48元／人·年；

　　6.职工住院与大病互助保障，会费标准60元／人·年；

　　7.职工大病与意外互助保障，会费标准32元／人·年；

　　8.女职工特殊疾病互助保障，会费标准36元／人·2年。

　　交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

　　参保份数

　　第五条 上述8项互助保障项目除职工意外伤害互助保障（26元/人.年）可参保四份外，其它各项在保障期限内最高参保二份，超出的份数视作无效。

保障期限

　　第六条 本办法除女职工特殊疾病互助保障期为二年，其它各项互助保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助保障金待遇，所交纳会费不再返还。

    免责期

  第七条 参加本办法的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，意外伤害保障和住院医疗津贴保障无免责期。首次参加重大疾病互助保障执行60日免责期；女职工特殊疾病互助保障执行90日免责期。

   第八条 互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本办法，同样不再受第七条期限的限制，超过15日后续保仍须执行免责期。

保障责任

第九条住院津贴保障责任

　　1.会员在保障期内因病或因遭受意外伤害事故在本市（县、市）二级及以上医院住院，每天可享受50元的住院津贴补助。每次住院天数在3天以内的（含3天），给予一次性200元的住院津贴补助。

　　2.会员若在外地发生事故需治疗者，必须在事故发生地的县（区）级以上医院就诊。

     3.会员一个保障期年度内最高累计享受住院津贴9000元（累计给付天数180天），领取互助津贴达到最高限额后，当期保障责任即告终止，次年仍可续保。

　　4.住院津贴计算以出院发票上的住院天数为准。

  第十条  意外伤害保障责任

　　1.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身体伤残时，根据《温州市职工人身意外伤残给付标准》伤残程度，领取一定金额保障金。

　　2.会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成身故，一次性领取最高标准保障金20000元（综合性职工意外伤害保障会费标准10元，最高标准保障金7000元，指保障项目的第5和第7项），保障责任即告终止。

　　3.会员在互助保障期内不论一次或多次遭受工伤和日常生活中的意外事故造成伤残，根据《温州市职工人身意外伤残给付标准》伤残程度给付保障金，但累计均不得超过最高标准。

 第十一条  重大疾病保障责任

　　 1.会员首次在保障期生效60天后发现患11类疾病（另附重大疾病保障计划）中的一种或多种时，可领取三项保障金，最高可领取保障金10100元。

　　 2.会员首次在保障期生效后60天内（含有本数）患有上述11类重大疾病的一种或多种，可以一次性领取慰问金500元，不再享受领取互助保障金待遇。

第十二条 女职工特殊疾病保障责任

　　在互助保障期效90天后，会员首次发现患有原发性子宫颈癌、原发性输卵管恶性肿瘤、原发性子宫内膜癌、原发性乳腺癌、原发性子宫肉瘤、原发性卵巢癌、绒毛膜癌、原发性外阴癌及阴道癌时，领取12400-16800元互助保障金。保障责任终止。

附加保障

第十三条会员患重大疾病已全额领取保障待遇后，保障责任即告终止。为关爱会员，本会另给予每年2000元爱心互助金，发放两年（非本人不予享受）。

第十四条会员保障期限内配偶及未成年子女遭受意外伤害事故导致身故的，本会给付2000元爱心互助金。

　　第十五条会员保障期限内家庭遭受重大灾害，导致家庭损失严重，造成家庭生活特别困难的，本会给付1000-2000元爱心互助金。

除外责任

第十六条住院津贴除外责任

　　1.医院误诊；

　　2.会员采取挂床位（包括家庭病床）或无故延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

　　3.疗养、体检、康复治疗；

　　4.各种欺骗、作弊行为。

第十七条意外伤害除外责任     1.会员疾病；     2.会员自杀、故意自伤身体、违法犯罪行为；      3.战争、军事行动、地震以及核辐射；

　　  4.其他非因意外伤害造成的死亡或残疾。

　　第十八条  重大疾病、女职工特殊疾病除外责任     1.会员在参加本办法前已经或曾经患本办法所列11类（女职工特殊疾病所列8类）疾病的任何一种或多种（详细重大疾病保障、女职工特殊疾病保障内容附后）；     2.会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；     3.医院误诊；     4.因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有所列 11类重大疾病；     5.由其它疾病转移致使会员患本保障办法所列疾病；     6.因医疗事故导致患有所列11种重大疾病的；     7.原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本办法所列疾病的任何一种或多种。

保障金的申请和给付

　　第十九条申领互助保障金材料

     1.申领必备材料：会员签名填写的《温州市职工互助保障金给付申请表》，加盖参保单位的工会或行政公章；会员身份证复印件，如他人代办，须带代办人身份证；会员本人的银行卡号，开户银行名称。

　　 2.会员申领住院医疗津贴互助保障金时，除上述必备材料外，另行提供出院结算发票原件或医保中心结算单。

     3.会员申领重大疾病互助保障金时，除上述必备材料外，另行提供出院记录、确诊的病理检查报告、出院结算发票和其它必要材料证明。

     4.会员申领意外伤害互助保障金时，除上述必备材料外，另行提供门诊病历及相关的X光片、CT片等检查报告单。如有住院需提供出院记录、出院结算发票。会员因意外事故死亡，应提交医疗机构出具的《死亡证明》和户籍管理机关的《户口注销证明》。

　　要求提供的材料原件确需在其他部门作为凭据使用的，凭原件复印件加盖参保单位工会或行政公章，均可作为申领材料提供。

第二十条给付办法

　　1. 会员申领互助保障金时，统一实行银行卡支付，原则不予现金支付。

　　2.市属被保障会员治疗终结（出院、出险）后随带规定的材料（如他人代办，须带代办人身份证），到温州市总工会职工服务中心办理互助保障金申领手续，申领材料经核实无误收件后，保障金于5个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

　　3.各县（市、区）被保障会员治疗终结（出院、出险）后随带规定的材料（如他人代办，须带代办人身份证），到当地总工会的职工服务中心办理互助保障金申领手续，申领材料经核实无误收件后，保障金于10个工作日内汇入保障金申领人提供的银行卡内。

其它

第二十一条  为加大对患病职工的帮扶力度，根据互保资金收支情况，建立医疗补助金制度（具体办法由温州市职工互助互济会另行制订）。

第二十二条  在职职工综合医疗互助保障费实行分专项核算，并根据上年度实际收支情况，决定下一年度会费收费标准和保障金给付比例。会费的运作、结算和管理由温州市职工互助互济会负责，接受市总工会财务部监督管理，同时接受市总工会经审委审计。

第二十三条  本办法自2014年5月1日起施行。

　　第二十四条本办法由温州市职工互助互济会负责解释。

重大疾病互助保障

　　一、保障待遇

　　会员在保障免责期（60天）生效后，首次发现患有以下11类重大疾病中的一种或多种时，可以领取下列三项保障金：

    1.可以领取5000元的治疗费用保障金；

    2.按照职工单位劳资部门提供的证明，首次患病在家休养超过1个月的（按照23个工作日计算），可以一次性领取1500元休养康复互助保障金。

　　在互助保障期内，不论患同一类疾病多次发病还是患有不同类疾病只能领取一次休养康复互助金。患病后病情反复发作断续休养的，不累计计算休养时间。

　　3.因患有11类重大疾病首次住院治疗的，根据首次住院治疗的时间，按照每月600元的标准领取最多6个月的生活补助保障金。住院不满一个月（30天）的，可以按照300元的标准领取不足月部分的生活补助保障金。

最高可领取互助保障金10100元。

二、11类重大疾病

    1.急性心肌梗塞：指由于心机供血血管发生急性严重供血障碍，导致心肌细胞突然大片缺血坏死，出现心衰、休克，需要手术或介入治疗，其诊断必须同时满足下列三个条件：典型的胸痛症状、最近心电图的异常变化显示有心肌梗塞、心肌酶有异常增高。

    2.冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）：指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛，并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路手术）。

　　3.恶性肿瘤：指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。但以下疾病除外：第一期何杰金（HODGKIN）氏病；各种原位癌；除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。

　　4.慢性肾衰竭（尿毒症）：指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。

　　5.重要器官移植：指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本计划保障范围。

　　6.白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

　　7.颅内原发肿瘤手术：指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。

　　8.严重烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%以上（含本数）；或者III度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：1）全身病情较重或已有休克者；2）有复合伤、合并伤或化学中毒者；3）重度吸入性损伤。

　　9.截瘫：指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包括脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）所致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

　　10.多个肢体缺失：指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性离断。

　　11.严重运动神经元病：一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症，需满足自主生活能力完全丧失的条件。

女职工特殊疾病互助保障

　　一、保障待遇

　　会员首次参加互助保障生效90天内，首次发现患有下述8类疾病一种或多种原位癌时，可以一次性领取500元慰问金。领取慰问金后，保障责任即终止。

　　会员在保障免责期（90天）生效后，首次发现患有下述8类疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助保障金：

　　1.领取1万元的治疗费用互助金保障金。

　　2.住院治疗的时间，按照每月每份800元的标准领取最多6个月的生活补助互助保障金。

　　住院时间不满一个月（30天）的可以按照每份400元的标准领取生活补助互助保障金；

　　会员多次住院治疗的，累计住院天数除以30天计算实际领取互助保障金的时间。

　　3.首次住院治疗的，可以一次性领取每份2000元的康复休养互助保障金。

最高可领取16800元互助保障金。

　　二、  8类女职工特殊疾病

　　1.原发性子宫颈癌；

　　2.原发性输卵管恶性肿瘤；

　　3.原发性子宫内膜癌；

　　4.绒毛膜癌；

　　5.原发性乳腺癌；     6.原发性外阴癌、阴道癌；

　　7.原发性子宫肉瘤；     8.原发性卵巢癌。

　　苍南县人民政府

                                  2014年10月30日