苍南县医保局2022年重点工作的执行和落实情况

今年以来，苍南县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的关心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，坚决贯彻落实上级决策部署，围绕中心、服务大局，主动作为、善作善成，实现了服务中心担当有为、医保待遇稳步提升、改革创新亮点纷呈、经办服务高效便捷、基金监管有力有效的良好局面，为我县打造跨越式高质量发展建设共同富裕示范区县域样板作出了医保贡献。

一、2022年重点工作落实情况

（一）深化医保改革，基金使用绩效实现新提升。一是深化支付方式改革，完善总额预算管理机制，持续实施住院按DRG结合点数付费、门诊按人头付费的多元复合支付方式，确定2022年度城乡和职工医保基金增长率分别为8.83%和8.68%，完成2021年度住院DRG付费和门诊按人头付费年度清算工作。二是常态化推进药械采购工作。稳步推进8个批次集采药品及4个批次医用耗材集采工作，涉及金额2400余万元，近百种中选产品平均降价50%以上，大大减轻群众用药用耗经济负担。

（二）强力推进数改，县域医保治理取得新成效。一是上线“智慧医保”，成功融入全国“一张网”，实现数据的互联互通和医保业务跨系统、跨层级、跨部门的“一网通办”。二是建立医保零星报销智能审核系统。实现智能核算报销金额，构建对零星报销全方位、全流程的支撑体系，全面压缩办结时限，报销时间缩短50%。三是全力推广“浙里医保”，今年以来，我县“浙里医保”完成办件量达37838件。四是持续推进医保电子凭证推广应用，2022年5月以来，医保电子凭证结算率达50%以上，实现群众就医刷码办。

（三）推进医保纾困，助力共同富裕展现新作为。一是推动医保纾困政策落地。今年以来，累计发放医疗救助资金3825.73万元。建立“慈善医疗救助共富基金”，基金规模为250万元。全部化解2021年度51名困难群众高额医疗费用，共富基金化解48.78万元，合计180.92万元。二是推进长期护理保险。对标省民生实事要求，积极宣传推广，全年参保人数达到11.67万人，超额完成参保任务。三是大力推广全民健康补充医疗保险。2022年全县共参保22.49万人，参保率26.92%，全额资助2.53万困难群众参保温州益康保，困难群众参保率100%。系统大数据筛查温州益康保可报销人员名单，局领导和共保体负责人走访了慰问了大额赔付人员，并送上理赔款，今年以来我县温州益康保个人最高理赔款为9.69万元。四是全力推进“小鹿灯-愈见未来”浙里儿童健康守护计划。目前我县累计有3名后天患有重大疾病的患儿完成申报，累计救助资金7.76万元，还有2名正在等候家属提交补充材料。相关信息得到市委刘书记综合批示。

（四）坚持软硬兼施，医保基金监管进入新阶段。一是扎实开展医保基金监管宣传工作。“布袋戏说医保”宣传视频获得浙江省医保系统首届平安建设微视频比赛三等奖。二是创新推进医保医师考核体系建设。对全县885名医保医师进行考核。目前已有2名医保医师扣6分，8名医保医师扣3分，8名医保医师扣2分，49名医保医师扣1分。三是多点发力强化基金监管。内控不予支付基金13.5万元。定点医疗机构自查自纠退回医保基金75.02万元。截至10月，巡查定点医药机构148家，专项稽核8家，行政处罚3家，责令整改19家，暂停医保服务协议及联网结算3家，暂缓医保基金支付1家，追回违规医保基金83.81万元，追回违法医保基金11.91万元，罚款14.96万元。参保人违法违规案件5件，公安立案3件，目前追回违法医保基金6482.54元，罚款12965.08元。

（五）做实三级经办，医保便民服务构建新格局。一是深度融合，建立纵向到底、横向到边的医保服务阵地。依托“县乡一体、条抓块统”县域整体智治改革，在全县所有乡镇便民服务中心开设医保服务综合窗口，将医保经办服务纳入“共富委”公共服务事项，在427个村（社区）建立医保服务站。深化医银合作，在苍南农商银行35个支行和分理处设立医保服务点，进一步拓展医保经办服务渠道。二是赋权赋能，打造上下贯通、高效联动的医保服务体系。全面梳理群众办事需求，将20项医保服务高频事项下放至乡镇医保窗口，将12项医保服务高频事项下放至“共富委”、村（社区）和农商银行网点。建立定期培训制度，针对下放事项，分批次安排局业务骨干到各乡镇开展面对面讲解、手把手指导等“实操式”培训，提升基层医保工作人员服务能力，目前已完成“智慧医保”和“浙里医保”实务操作培训21场854人次。三是优化服务，擦亮优质便民、暖心舒心的医保服务品牌。落实各乡镇、“共富委”、村（社区）和县农商银行专兼职人员办理医保业务，为群众提供“家门口”的优质医保服务。积极开展流动上门帮办，为行动不便的特殊人群提供暖心服务。

（六）主动担当作为，助力疫情防控作出新贡献。充分发挥医保数据提前预警作用。上海疫情爆发后，我局每日梳理报备前往上海就医或在上海、杭州等中高风险城市有医保卡消费记录的人员，并将就诊人员信息整理推送给县防控办。经县防控办匹配户籍信息后，由乡镇防控人员与病人家属对接，闭环管理转运到隔离区。4月22日晚我县发现的1例新冠阳性患者就是4月21日我局提供的上海就医病人的陪护人员。充分发挥了医保数据提前预警作用，确保疫情处置中第一时间“找到人、找对人、找全人”，有效防止疫情外溢扩散，此事获得市委刘书记点赞。

二、存在问题

一是医保基金监管任重道远。我县定点医药机构量大面广，2021年我县医保基金支出12.78亿元，我局稽核中心承担医保基金监管行政辅助工作，所属人员均为事业编制，不具备行政执法权，严重制约了监管工作。另外，稽核中心人员少，特别是医学、药学、财务等专业人员更少，难以开展深层次监管。

二是医保经办服务体系缺乏长效资金保障。我县医保三级经办服务体系建设已初步完成，每个村社区均有配备1名医保专员，基本上由村委会成员担任，日常工作中，医保事项成为专员的最高频事项，但目前还未建立医保专员的经费补助机制，导致医保专员队伍不稳定，积极性不高，影响医保三级经办服务体系健康运行。